口服华法林如何监测？INR 异常如何处理过程？看这一篇就够了！

以华法林为首的CYP K 拮抗剂（VKAs）是药理学常以预防和疗法腹水官能疾病的止痛物。尽管新型抗生素抗凝止痛（NOACs）的可用正在减低，VKAs 在老年人、肥胖、致使慢官能高血压特官能异常或肾脏瓣膜病病症以及高大约期可用 VKAs 且无不良事件的病症之中仍是选用止痛物。

1 VKAs 是如何发挥效用的？

VKAs 减缓CYP K 环氧化物乙酰 C1（VKORC1），从而减缓CYP K 的再反转。CYP K 为肝细胞之中CYP K 依赖官能蛋白——凋亡因子 II、VII、IX 和 X γ-天冬氨酸所必即可，不必结合氢化的血小板使得CYP K 依赖官能凋亡因子特官能受损。

CYP K 反转和 VKAs 的抗凝效用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其酪氨酸残基通过 γ-谷氨酰天冬氨酸酶将氢化的CYP K 转化为CYP K 环氧化物后，授予完全的；也凝活官能。CYP K 环氧化物通过CYP K 环氧化物乙酰再反转，使其可重复可用。VKAs 减缓CYP K 环氧化物乙酰，阻绝上述步骤

图像举例：作者包括

鉴于肝脏催化凋亡酶原的半衰期高大约约达 60 h，开启 VKA 疗法后至少 5 天方能约达致稳定的抗凝长整整。

2 VKAs 用止痛如何系统对？

病症对 VKAs 的反不应不具高度变异官能，各不相同浓度、遗传、饮食、为首用止痛、合并症、肝脏催化能力，也显然各不相同消化道之中的微生物组成。

VKAs 疗法期间的抗凝气压与病变或腹水并发症息息之外，密切系统对 VKAs 的抗凝效用至关重要。

凋亡酶原整整（PT）对 4 种CYP K 依赖官能；也凋亡因子之中的 3 种（FII、FVII 和 FX）减缓有反不应，因此 PT 是指标 VKAs 抗凝效不应的主要指标。

国际标准化比值（INR）=（病症的 PT/标准 PT）ISI 唯：ISI 反映了与世界卫生组织的主要国际参见制剂相较，集合；也凋亡酶原激酶对CYP K 依赖官能凋亡因子减缓的反不应官能，反不应官能越强，ISI 值越低。服用 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大病变和症状官能腹水栓塞复合结局的发生率低于，这一要能一般来说于大多数适不应证，包括卒之中和动脉腹水栓塞的预防；

机械设备二尖瓣、机械设备二尖瓣为首其他风险因素等病症即可要不够大的抗凝浓度，可根据腹水形成风险将 INR 要能设为 2.5～4。

3 VKAs 用止痛时 INR 异常如何处理？

与未予以抗凝疗法的人群相较，即使 INR 处于疗法范围内，病变风险已经减低。当 INR 升高至 4.5 以上，病变风险呈指数级减低。

01. 非病变/轻度病变病症

VKAs 对CYP K 代谢途径的减缓本质上是不可逆的。停止摄入 VKAs，综合止痛物的半衰期、肝脏催化凋亡因子的能力以及病症的CYP K 摄入和储备，抗凝效用逐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的无症状病症，停用 VKAs 即可在 24～48 星期内将 INR 降至疗法范围内，但对于年龄较大、心衰、癌症、VKAs 维持浓度较低或高大约效 VKAs 的病症，显然即可不够高大约整整。

在 INR> 5 的病症之中，缺少CYP K₁ 能使 INR 攀升不够慢。根据药理学情况，CYP K₁ 可以抗生素、肌唯或动脉给止痛：

抗生素CYP K₁ 6 星期开始很慢，24 星期内 INR 不会完全恢复。为避免 INR 过多可视，建言CYP K₁ 的浓度为 1～2.5 mg，远超过不超过 5 mg。

与抗生素给止痛相较，CYP K₁ 动脉给止痛使 INR 的反不应整整缩短大约 4 星期，但 24 星期后的 INR 水平相似。

INR 超过疗法范围内的非病变病症的 VKA 关键时刻思路

02. 重度病变/予以住院疗法切除术的病症

VKAs 之外大病变的年发生率大约为 1%～3%，病死率大约为 11%。因此，适当的病变管理对予以 VKAs 的病症至关重要。

一项随机药理学试验展示出凋亡酶原复合物浓缩物（PCC）与牛奶冷冻人体内相较在 1 h 内使凋亡邦交的优效官能（55% vs. 10%；P

PCC 为首CYP K 在 6 h 内维持邦交凋亡之中所起的效用已明确，由于前者慢速止血的特性，国际最新推荐可用 PCC 而非牛奶冷冻人体内。

牛奶冰冻人体内和四因子 PCC 的更为

为了完全显然 VKA 的抗凝效用，所有最新大多建言基于病情恶化时的 INR 予以 PCC（≥ 20 IU/kg 因子 IX 百万吨）为首至少 5 mg CYP K，以慢速约达致 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的凋亡特官能。

根据病情恶化时的 INR 可视的 PCC 浓度

* 浓度基于体重（≤ 100 kg），对于体重超过 100 kg 的病症，不不应超过该远超过即会给止痛浓度；kg（bw），公斤体重 在未床旁 INR 系统对的情况下，等待病情恶化 INR 的检查和将导致失血和凋亡因子消耗减低。

因此，一些研究更为了固定浓度 PCC 和根据病情恶化 INR 调整浓度 PCC 的（使 INR 降至 1.5 一般而言），发现 25 IU/kg PCC 动脉推唯给止痛可适当实现 INR ≤ 1.5。

为了节省整整，有最新建言在诊断出致使病变后立即予以即会概率浓度 25 IU/kg PCC + 10 mg CYP K。必须在输液后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价显然疗法的并进行必要的调整。

致使病变或住院疗法切除术前显然 VKA 抗凝效用的思路

4 小 结

尽管新型抗生素抗凝剂时代已来临，VKAs 仍然是全球性范围内内最常以的抗腹水止痛物。密切系统对抗凝气压和 VKAs 关键时刻的管理思路将减低疗法的适当官能。

不应根据 INR 和病变情况必需关键时刻 VKAs 效不应的方案：超过 INR 疗法范围内的无症状或轻度病症显然均即可停用 VKAs；伴致使病变病症即可要通过输液四因子 PCC 慢速显然凋亡特官能障碍。

参见文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴